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의료보장 건강보험    의료급여1종/2종   
보장구분 기초생활수급자    차상위계층    해당 없음   
정신과치료력 * 없음    중단    있음    ( 진단명 : 치료기관 : )

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의뢰 동의여부 * 동의    비동의   
의뢰사유 * 정신건강문제(조현, 우울, 조울 등)
중독문제(알코올, 도박 등)
아동ㆍ청소년 정신건강문제(발달, 우울, 중독, 자살 등)
자살사고 및 시도
사례관리 / 상담 의뢰
기타
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